近日，从事保险业2O多年的王先生遭遇一件烦心事，单位统一为员工办理的团体医疗险，却遭到了太平洋人寿郑州分公司的拒赔。

      今年3月30日，王先生因右眼昏花、头晕脑胀、浑身无力，入住河南省直第三人民医院做进一步检查。先后经过CT、心电图、神经机电图、MR检查、超声检查等多项检查，确诊为1.2型糖尿病（12年前患糖尿病）；2.腰间盘突出症；3.胆囊结石；4.右侧大脑后动脉狭窄。5.屈光不正。6.高血压2级极高危；7.双耳耵聍8.左耳鼓膜部分钙化8种疾病。住院期间，通过静脉注射与口服药物治疗9天的综合治疗于4月8日出院，共花费住院医疗费6265.10元。因其单位在今年2月10日统一为员工投保了太平洋人寿郑州分公司的“太保团体意外伤害保险(2022版)、附加(2008)意外伤害；团体医疗保险附加住院补充、团体医疗保险附加团体医疗保险”，遂决定申请理赔。

      4月14日，王先生到中国太平洋人寿保险股份有限公司郑州分公司申请理赔。工作人员对资料查验审核后，接收了他的相关材料，并告诉他，10个工作日即可把理赔款打到他的账户。4月27日，王先生接到太平洋人寿工作人员电话，告知他公司拒赔，原因是有既往病史。

      随后，王先生询问单位具体经办的关主任，他说：“咱们是按保险协会标准投保，当时保险公司也没提醒，发过来单子，直接盖章签字，具体条款内容我也没看！”

      4月27日下午，王先生收到一份邮政特快专递，里面除病案材料外，附一张带有中国太平洋人寿保险股份有限公司标识的理赔通知书复印件。内容为：不承担保险合同金给付责任，依据为责任免除。

      作为一名老保险人，王先生比较了解保险公司对投保人应尽的责任和义务。他列举出该公司三处失职：1、对于免责条款未尽到提示义务。该公司《团体人身保险特别事项告知书》均使用正常字体，未作出引人注意的提示；2、对于免责条款未履行明确说明义务。对于观察期和既往病史等除外责任，在投保时未履行说明义务；3、未询问被保险人的健康状况。保险公司没有询问的情况下，投保方的告知义务便不存在。《保险法》规定的是询问告知主义。

      王先生说，保险公司在接受客户投保时，一定要对投保人讲清楚条款，不能让客户糊糊涂涂投保，出险了又来句：“不承担保险合同金给付责任，依据为责任免除。”

      王先生表示，针对这一案件，尽管医疗赔偿金不多，主要是想为自己讨要一个公平与公道，将向有关媒体投诉，同时，还要向人民法院提起诉讼。来源：小草长不大微信公众号 作者：王一川

责编：宋强

校对：尹妮子

终审：宋家臣

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